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杨国庆医院

女性，15岁，因“外生殖器畸形12年、血压升高半年”入院。

患者生于年9月28日，实际年龄14周岁，系第3胎第一产，其母无避孕药服用史，否认放射线，化学物质等接触史。患者母亲主诉出生时外生殖器为女性。患者自幼肤色偏黑，嗓音低沉，汗毛重，3岁时发现阴蒂肥大。5岁后身高增长明显减缓，8岁即长至目前身高。12岁开始乳房发育，唇上出现稀少胡须。无月经来潮。

体温36℃，脉搏79次/分，呼吸18次/分，血压/92mmHg；身高cm，上部量77cm，下部61cm；指尖距.5cm体重36kg。甲状腺未触及。双侧乳房对称，Tanner分期II期。心率79次/分。阴蒂肥大，约3cm，尿道开口于阴道前端，大小阴唇色素沉着，阴毛色深浓密，Tanner分期IV期。余查体未见异常。

钾3.32mmol/L，尿钾6.mmol/24h。ACTH-F节律结果见表1，术前卧立位试验结果见表2。生长激素3.04μg/L，IGF-I（参考值：~）；性激素：T3.35nmol/L，E.26pmol/L，LH14.63mIU/ml，FSH6.42IU/L，P8.64nmol/L（表3）。尿UFC.6nmol/24h，尿ALD6.5nmol/24h；17-OHP3.15ng/ml，DHEA

表1.术前ACTH-F节律

　

表2.术前卧立位试验

表3.手术前后性激素水平

注：T：睾酮；E2：雄二醇；LH：黄体生成素；PRL：泌乳素；FSH：卵泡刺激素；P：孕酮。DHEAS：硫酸去氢表雄酮。

　　μg/dl，尿去甲肾上腺素13.42μg/24h（参考值：16.69~40.65μg/24h），肾上腺素2.09μg/24h（参考值：1.74~6.42μg/24h），多巴胺85.91μg/24h（参考值：.93~.59μg/24h）。46，XX，骨龄片示骨骺基本闭合。妇科超声提示卵巢正常、子宫小。腹部超声示右侧肾上腺区有大小约11.4cm×6.9cm×9.4cm不均质回声包块。腹部CT提示为右侧肾上腺去囊实混合性占位，密度不均，增强后明显不均匀强化（图1）。肾上腺MRI提示右侧肾上腺区mm×77mm×79mm含脂肪脂质富血供巨大实性肿块伴局部坏死（图2）。年9月2日泌尿外科在全麻下行经腹右侧肾上腺肿瘤切除术，完整切除右侧肾上腺及肿瘤。术后病理回报（右侧）肾上腺皮脂腺瘤伴间质出血、钙化，肿瘤大小为12cm×7.5cm×5cm。免疫组化染色显示肿瘤细胞（图3）：CgA（-），Syn（灶状+），Ki-67（+＜5%），S-（-），Vimentin（+），Inhibin（灶状+），Melan-A（+）。

图1.肾上腺CT扫描+增强

注：右侧肾上腺区类圆形软组织密度影，密度不均，内有多个囊性低密度影及多发点状高密度影，增强后皮质期病灶明显不均匀强化，髓质及排泄期强化程度逐渐减低，其内低密度区未见强化。诊断意见：右侧肾上腺区囊实混合型占位，嗜铬细胞瘤可能性大。箭头所指为肿瘤。红色剪头所示为肿瘤。

图2.肾上腺MRI

注：右侧肾上腺去见mm×77mm×79mm短和长T1等和稍长及长T2信号，DWI呈等级异常高信号，反相位图像及脂肪抑制图像病变内信号局部降低，含脂肪脂质，病变内及周边见流空信号，周边见短T2信号包膜，肝脏、右侧肾脏明显受压移位，右侧正常肾上腺结构未见显示；动脉期病变明显不均匀异常强化，实质期及延迟期病变持续渐进性增强，局部可见廊清，病变内部见囊状无强化区。印象：右侧肾上腺区含脂肪脂质富血供巨大实性肿块伴局部坏死，考虑：低度恶性或恶性肿瘤，肾上腺皮质癌可能性大，不能除外嗜铬细胞瘤或其他少见肿瘤可能。红色箭头所示为肿瘤。

图3.肾上腺肿瘤HE染色及免疫组化

注：A.HE染色，×；B.HE染色，×0；C.Ki-67（+＜5%）；D.Vimentin（+）；E.CK（+）；F.Inhibie（灶状+）；G.Melan-A（+）；H.AR（-）。

术后9天复查T0.86nmol/L，E.62pmol/L，LH12.62mU/ml，FSH4.39U/L，P＜0.48nmol/L，PRL36.22μg/L，DHEA＜15.0μg/dl，17-羟孕酮0.61ng/ml，24小时尿UFC.5nmol（表3）。术后3个月患者月经初潮，毳毛较以前略有减少，乳腺无明显进一步发育；在未服降压药物情况下，血压波动于~/90~mmHg。术后1个月患者月经来潮。

分泌雄激素的肾上腺皮质腺瘤女性假两性畸形

在临床上女性假两性畸形常见的病因为先天性肾上腺皮质增生（CAH），分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤非常少见，而单纯分泌雄激素的良性肾上腺皮质肿瘤更为罕见，国内外文献中报道过的大约仅50例。单纯分泌雄激素的肾上腺瘤一般仅表现为多毛、男性化和月经异常（如原发性或继发性闭经）。多毛表现为躯体雄激素敏感区域如面部（上唇、下巴、鬓角）、胸部、乳晕、腹白线、下背部、臂部、大腿内侧和外生殖器毛发过度生长。男性化则有阴蒂肥大、声音低沉、秃顶和男性体型。多数青春期后女性发生月经紊乱，甚至激发闭经，而青春期前女性可以出现原发性闭经。单纯雄激素分泌肾上腺瘤的表现各异，取决于性别和发生年龄。如在青春期前，男性表现为性早熟，女性表现为原发性闭经和男性化，临床表现与CAH非常相似。

　　单纯男性化的肾上腺肿瘤分泌的雄激素包括DHEA、DHEA-S、雄烯二酮和睾酮。一般来说肾上腺皮脂分泌DHEA、雄烯二酮和雌酮（以前测定尿17-keto-steriods，ie，17-KS反映肾上腺原性性激素水平），而睾丸和卵巢分泌睾酮和雌二醇。肾上腺肿瘤引起的男性化是由于其分泌大量的雄烯二醇或DHEA并在外周代谢为睾酮，相反如果卵巢肿瘤导致的男性化患者睾酮水平显著升高，但这些肿瘤并不分泌雄烯二酮或DHEA，因此可根据血清雄激素和尿17-KS水平区分雄激素的来源是肾上腺还是卵巢。分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤患者血清睾酮水平通常明显升高，促性腺激素水平不被抑制。血DHEAS及尿17-酮类固醇（17-ketosteroid，17-KS）明显增加，且不能被地塞米松抑制，呈自主性分泌而不依赖于ACTH。该患者具有典型的阴蒂肥大、原发性闭经、皮肤色素沉着、声音低沉等男性化表现，且激素水平、CT及MRI等辅助检查结果均支持分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤诊断。特别是术后患者睾酮水平降至正常范围、男性化表现减轻、月经来潮等，均说明异常升高的睾酮来自于肿瘤的自身分泌。

　　文献报道75%的男性化肾上腺皮质肿瘤为恶性，而恶性肾上腺皮质肿瘤预后极差，平均生存期仅14~18个月，五年生存率仅24%，因此术前对肿瘤性质的评估相当重要。肾上腺皮质肿瘤的良、恶性鉴别往往比较困难。目前国际上用于肿瘤评估的方法很多，但普遍被人们所接受的是Weiss评估系统，但也仅是作为参考，临床上很多以是否复发和转移作为判定标准。该患者虽然病理诊断为肾上腺皮脂腺瘤，但肿瘤体积巨大，且伴有液化、出血及坏死，组织切片中细胞形态多样，存在大量不典型细胞，胞核小，胞质少，伴有黏液样变等，无法完全排除其恶性可能，需长期观察与随访。

专家点评

该患者为青春期女性，表现为原发闭经和男性化，并伴有轻度的低血钾和高血压，临床表现与CAH非常相似，且相比较分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤CAH更加常见。因此，该病例临床应重视与CAH的鉴别诊断。先天性肾上腺皮质增生是皮质醇合成过程中关键酶活性减低造成的皮质醇合成障碍，对垂体ACTH负反馈作用减弱，ACTH升高，引起肾上腺皮质增生。常见类型为21α-羟化酶缺乏、11β-羟化酶缺乏、17α-羟化酶缺乏及3β-HSD缺乏等。引起男性性早熟或女性原发性闭经和男性化表现的主要为21α-羟化酶缺乏及11β-羟化酶缺乏，其中21α-羟化酶缺乏是最常见类型。由于21α-羟化酶缺陷，阻断孕酮及17-羟孕酮合成11-去氧皮质醇及11-去氧皮质酮通路，从而导致其向雄激素转化增多，表现为女性男性化及男性性早熟。实验室检查血F降低，ACTH升高，肾上腺来源雄激素升高。而11β-羟化酶缺乏及阻断11-去氧皮质醇及11-去氧皮质酮向皮质醇及皮质酮转化的通路，同样会导致皮质醇水平降低，ACTH代偿性分泌增多。临床表现与21α-羟化酶缺乏症相同，但由于11-去氧皮质醇及11-去氧皮质酮堆积，基于其类醛固酮作用，会引起高血压、水钠潴留，少数患者可有低血钾，轻型患者可能到青春期发育或青年期才出现高血压。因此，21α-羟化酶缺乏的CAH排除雄激素水平升高外，还可有失盐表现（非经典型可以无低钠血症），ACTH水平明显升高。而11β-羟化酶缺乏的CAH患者则表现为高雄激素、ACTH外，还可以有高血压、低血钾等表现。两者均匀明显升高的11-羟孕酮和DHEA，CT示双侧肾上腺增生。据此可以区分单纯分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤和CAH。

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　（来源：《内分泌代谢病临床经典案例》）

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