图片来源：Lachenal,G(),LemédicamentquidevaitsauverlAfrique,LaDécouverte.

推文来源：SaraLowes,andEduardoMontero.."TheLegacyofColonialMedicineinCentralAfrica."AmericanEconomicReview,(4):-.

发展中国家如何发展，除了资本积累，贸易，产业规划等针对实物资本的途径外，人力资本积累更不容忽视。人力资本积累可以从健康和教育两处着手，但是对于广大亚非拉国家，尤其是被各种热带病困扰的地区，提升人民健康水平依旧举步维艰。新中国建立后，爱国卫生运动，赤脚医生，普及基础教育等项目为中国后来的发展打下了坚实的基础，然而推行这些项目是以强大的国家能力（statecapacity）为后盾的，其他国家想抄作业则不那么容易。

年之后，世行对发展中国家援助的主要方式是通过NGO推行的各种干预和援助项目。其中健康方面的项目，比如传染病诊断和疫苗接种，执行效果常是不尽如人意。在种种阴谋论的笼罩下，居民的抵制亦时有发生。令政府和援助组织头疼的抗拒背后，就是对现代医疗的不信任。然而，这不能完全归咎于当地居民，西方人心术不正占了很大原因，比如CIA为了抓捕本拉登，在巴基斯坦推行脊髓灰质炎疫苗接种，借机收集针头以检索儿童的DNA寻找线索，事发后在阿富汗和巴基斯坦造成了对疫苗的信任危机，脊髓灰质炎死灰复燃（Martines-BravoandStegmann,）。最近哈佛大学Lowes和Montero两位学者在AER见刊的一篇论文揭示了这种不信任的殖民主义起源。

二十世纪20年代到50年代之间，法国殖民政府在喀麦隆以及法属赤道非洲（简称AEF，包括现在的中非共和国、乍得、刚果共和国以及加蓬，如图1）开展了大规模的昏睡病防治运动。昏睡病是一种由原生动物锥虫感染导致的人畜共患致命传染病，经由仅存在于非洲中部的中间宿主采采蝇（tsetsefly）传播。医疗队（一群带着士兵和护士的军医）前往各个乡村，用枪指着村民强制他们参与昏睡病的诊断和治疗。最初，用于治疗昏睡病的药物是阿托西尔（atoxyl，一种有机砷化合物），而它的有效剂量却几乎相当于致死剂量（讽刺的是，atoxyl这个单词就表示无毒）。被注射阿托西尔的患者中，有许多人虽然治好了昏睡病，也因为严重的副作用而双目失明。仅在年，喀麦隆就有66万人被强制检查，其中有17%被确诊和强制治疗。

图1AEF和喀麦隆的地理位置

第二个被法国医疗队使用的药物是喷他脒（Pentamidine），与阿托西尔不同，喷他脒当时主要被认为起预防作用而非治疗作用。于是，所有村民都被强制注射。喷他脒尽管毒性稍弱，仍有相当严重的副作用：疼痛、晕眩和低血压，也有注射部位坏疽和死亡的风险。当时的欧洲人就因为安全性不足而不使用喷他脒，但殖民地的军医并不在意非洲人个体的健康风险，只关心防治运动的公共健康效应。然而，喷他脒最终也被证实对昏睡病毫无预防效果。

这场鸡飞狗跳的强制防治运动，疗效极小，对非洲人身心的伤害极大，更糟糕的是在土著文化中根植了对现代医疗的恐惧（历史学家和人类学家有详尽的描述性研究）。当今在喀麦隆传唱的民歌还在诉说这段恐怖记忆：

治昏睡病的针太痛了

治昏睡病的针太痛了

他们在我头上打针

他们在我颈上打针

他们在我背上打针

……

他们要我去井里打水

如果我拖拉

警察就打我的头

治昏睡病的针太痛了

殖民医疗运动留下的阴影仍未散去，代代相传的历史记忆影响着今日的居民对现代医疗的态度，进而影响健康干预项目的效果。这篇论文便是对这一现象的定量检验。

01

数据与识别策略

作者主要的结果变量有两个，反映今日对现代医疗的态度，数据来自跨国调查项目DemographicandHealthSurveys(DHS)：第一个是疫苗接种率。每个五岁及以下的孩子都需要接种9种针对不同传染病的疫苗（针对脊髓灰质炎，肺结核，白喉，破伤风，百日咳，麻疹），疫苗接种率表示每个孩子接种了9种中的几种。第二个是血液检测拒绝率，DHS在随机选择了部分受访者询问他们是否愿意接受免费的贫血或HIV检测，作者将血液检测拒绝率视为对现代医疗不信任的代理变量。作为一种显示偏好结果，这个指标或许相比自我报告的信任程度更有优势。（实际上应该也暂时没有调查询问当地人对现代医疗的信任，否则作者也一定会拿来作为被解释变量。）

衡量医疗运动暴露度的关键变量是年到年间医疗队到访当地的年数占总年数的比例，数据来自法国国防史档案（ServiceHistoriquedelaDefense，由法属中非地区各殖民地政府按年上报），分布如图2。

图2医疗队到访次数的地域分布

作者的主要自变量－医疗运动暴露度可能有内生性，作者找到了一个巧妙的工具变量：木薯和小米的土壤适宜度之比。理由有二：首先，处理木薯必须将木薯浸泡于水中除去其中的氰化物，这个过程增加了采采蝇的暴露风险；其次，木薯的每单位种植面积卡路里高于传统作物小米，种植木薯需要开垦的土地较少，从而留下了更多可供采采蝇栖息的灌木丛。因此，木薯的土壤适宜度是昏睡病发病率的外生因素，也是医疗运动暴露度的外生因素。为了排除各种作物的土壤适宜度在地区之间的固定差异，采用木薯适宜度与小米适宜度之比作为工具变量。另外，为了近似正态分布，作者对这个比率进行了对数变换。作物适宜度数据来自联合国粮农组织（FAO）。

主要结果

02

原始数据binscatter和OLS估计结果如图3、4，均显示显著的相关性。OLS估计系数说明：控制了地理、气候、疾病适宜度和殖民状态等一系列历史变量后，历史上医疗队多到访15年（暴露度增加0.5），现在的疫苗接种率下降4.64个百分点（全样本均值为53.2%）。添加了教育和财富水平固定效应两个当代变量后，这个变化量增加到5.8个百分点。用Lasso筛选控制变量后的结果也没有太大改变。血检拒绝率的结果类似。

图3原始数据binscatter（每个x小区间对应的y平均值）

图4OLS估计结果

工具变量估计的结果如何？先来看看木薯-小米相对适宜度这个工具变量是否符合预期，可以预测历史上昏睡病的流行程度。作者进行了「第零阶段」工具变量估计，结果如图5，两者的确显著相关。

图5「第零阶段」工具变量估计

IV估计结果如图6，15年的医疗队到访使疫苗接种率下降12.6个百分点，血检拒绝率增加8.2个百分点。各系数的2SLS估计值均大于OLS估计值，说明OLS的结果是低估的，当时的医疗队可能会选择性地避免前往原本就排斥现代医疗的区域。

图6IV估计结果

03

辅助检验和机制讨论

为了验证IV满足排他性约束，即IV仅通过殖民主义医疗运动影响前述两个结果变量，作者利用喀麦隆曾被英法两国同时殖民的历史，进行安慰剂检验。一战后，原本由德国殖民的喀麦隆被英法两国瓜分，如图7。英国殖民政府并未在喀麦隆执行医疗运动，因此，工具变量在英属区域应该无效。作者对比了两个区域边界的内外50km范围内的结果，如图8，英属喀麦隆区域的估计系数均不显著，因此没有证据表明作者所用的IV能通过其他渠道影响结果，结果支持IV的排他性约束。

图7英法在喀麦隆的殖民范围

图8安慰剂检验结果

作者还用非洲晴雨表（Afrobarometer）的调查数据说明：在殖民主义医疗运动暴露度不同的地区之间，医疗资源的可获得性没有什么差异，受访者的求医行为却有显著差异。在医疗队到访更多的地区，医院就在家门口，居民也不愿意去寻求治疗。

殖民主义医疗运动的深远影响不仅体现在疫苗接种、血液检查这些个体行为上，更进一步阻碍了卫生项目和政策的实施。作者采用一个带交互项的回归模型并用OLS来估计殖民主义医疗运动对世行健康项目结果的影响。此处不使用IV应该是因为样本量较小，IV估计结果会有较大偏误。被解释变量是世行对项目执行结果的六级评分（非常不满意-不满意-有点不满意-有点满意-满意-非常满意），结果如图9。殖民主义医疗运动对世行项目评分有显著的负向影响。平均而言，医疗运动大约使健康项目的评级从「有点满意」下降至「有点不满意」。

图9殖民医疗运动与世行项目评分

关于作用机制的探讨，作者利用非洲晴雨表的调查数据，发现殖民医疗运动没有影响人们对他人以及党政组织的信任，说明这种影响可能仅限于医疗健康方面；族群层面的分析证实了不信任在代际间有纵向传递，族群间的横向传递亦有作用。

推文笔者评论

笔者曾经推过作者之一EdurdoMontero的JobMarketPaper《集体农庄一定会失败吗？看看萨尔瓦多土改的证据》，至今在JPERR状态。这篇论文延续了作者

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