学中医就像习武，一方面，练套路只是为了加强肌肉记忆，所有的运用都要在具体场景中进行；另一方面，只停留在直觉反应层面的技巧又太过狭隘，换一个场景就完全失效。简而言之，临床中医要在临床场景中学，但是停留在既定场景，又很容易东施效颦。有必要提醒一下诸君，本号微文只是才叔读书临证的个人阶段性解读，既不可能准确无误，更不可能达到作者的认知高度。另外，向经典学习本来就是一件苦差事，理解真经不易，在自己的临床中用好更难。因此，敬请诸君且看且批判，万不可使用“拿来主义”。

才叔重读《醉花窗医案》之

44.阴虚肝郁双目痛楚

大家好，我们都知道，方子是中医治病的重要工具，药物毕竟不同于食物，关乎生死，我总是固执地认为“没病不要乱吃药”。正如孙子兵法的开篇所说“兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也”那样。孙子说：“故经之以五事，校之以计而索其情：一曰道，二曰天，三曰地，四曰将，五曰法。”道指的是政治，天是天时，地是地利，将是将帅，法是法治。中医能够圆满完成诊疗活动也需要有这五样东西：“道”是医生和患者以及家属之间的沟通与信任，这就是“道者，令民与上同意也，故可以与之死，可以与之生，而不畏危”，医患拧成一股绳，何愁疾病之缠身。“天”是方子的适应证和禁忌证，什么药可以吃什么药不可以吃。“地”是疾病的病位、病性，疾病处在什么阶段、什么时期。“将”就是医生自身的能力了。“法”就是中医临床思维方法以及对疾病的管理。《孙子兵法》说：兵无常势，水无常形，能因敌变化而取胜者，谓之神。意思是：用兵打仗不存在固定、刻板的态势，它好像流水一样并不是一成不变的形态。因此，能够根据敌情变化的实际情况而灵活机动相应改变战术战略而取胜的，就叫做用兵如神。疾病总是在不断地演变和发展之中，病情绝不是一成不变的，我们要正确地认识疾病、评估预后、准确选方治疗的话，就必须用动态的观点观察和处理疾病，应该根据病情的演变采取相应的治疗措施，这样才能取得最佳疗效。《孙子兵法》又说：水因地而制流，兵因敌而制胜。意思是：水的流动受地形高低不同的制约，作战中的制胜方法依据敌情不同来决定。在临床中，应该根据疾病的具体情况去选择恰当的治疗方法，并由此而引导出最合适的治疗方子，而不是一张方子从头吃到尾。因此在临床过程中，医者应该具有良好的临床应变能力，针对不同的疾病演变情况采用不同的治疗策略，须知“兵无常势，水无常形”。只有经验丰富的中医才能随机应变，为患者灵活选择合理恰当的方子“能因敌变化而取胜者，谓之神”。《孙子兵法》再说：无所不备，则无所不寡。意思是：如果处处设防，必然是处处兵力寡弱，陷入被动。在临床中，必须抓住现阶段疾病的关键问题，病人都亡阳了，命悬一线，您还去驱邪，这就不合适了！治病处方必须有所侧重，先解决关键性问题，救命为先，命保住了再求各个击破。急则治其标嘛。“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键”，这是叶天士说的。孙思邈也说：“医者意也，善于用意即为良医”，指的就是诊治疾病，贵在思维，动态观察病情。作为一名中医，想要提高对疾病治疗的效果，就必须提高自身的临床思维能力，要求对中医理论更全面地掌握、不断丰富自身临床经验、能正确地处方用药等等。《醉花窗医案》是王堉临床诊疗实践的亲笔记录，最直接地反映王堉的临床思维过程，王堉诊病思路清晰，层次分明，分阶段动态的把握疾病的主要矛盾，该补气回阳就补气回阳，该升提就升提，该收涩就收涩，每每切中要害，绝不含糊。所以，王堉总是能够在复杂的疾病中拨开迷雾，明辨是非，为患者选择合理恰当的方子治疗。值得我辈反复学习。王堉是一代儒医，博学多才，每遇一症，参以群书，酌以己见，毫不轻率下手，故服药者沉疴每起。先生脉理晓畅，非一二语所能道也，观其书则不无所得焉。《醉花窗医案》实为不可多得的善本医书，今日流传却不广，实在可惜！44.阴虚肝郁双目痛楚王堉一个老病号的小儿子，叫乔夏清，有一天，乔夏清忽然出现在王堉家门口，先递入一封信函，王堉拆开那信一看，信纸上洋洋洒洒满满的全是赞美之词，王堉心里美滋滋的，那个爽啊！就把乔夏清请进了家。王堉问他有什么紧急的事。乔夏清告诉王堉，他现在在县里的学校教书。据乔夏清讲，一别十多年来，他的家道已不同往昔，早显零落，家道败落，偏偏家中又有悍妇，就是他嫂嫂，非常的强势，为了不生闲气，不招惹嫂嫂，也免受嫂嫂欺负，乔夏清就到祁县学校教书维持生计。乔夏清继续讲：今年开春，他忽然得了眼疾，经常两个眼珠子痛，晚上尤其痛得厉害。找过几个大夫看了，都没有治好。因为想起少年的时候，王堉给他老父亲看过病，非常崇拜，认为王堉医术特别厉害，所以就远道来找王堉看病了。由于对乔夏清的第一印象不错，王堉没有拒绝。王堉翻开他的眼皮检查，发现眼球周围起了白膜，还夹杂有两三个出血点。号脉发现左关弦滑，尺部微细。看完后王堉就讲，你这个病啊，起于阴虚肝郁，好在病程不是太长，如果再拖延数月，就会出现翳膜，等翳膜遮住了眼球，那时候就不好治喽。于是乎，王堉就开了两张方子，一张是疏肝散，还有一张是杞菊地黄汤，两张处方都交给乔夏清。叮嘱他先吃疏肝散三四剂后可以止痛；再吃杞菊地黄汤十剂左右，眼睛必然会好。并且每天晚上睡觉之前，要用火酒洗眼，这火酒大概就是酒精，注意避风寒和辛热，如果做到这些，就不必再跑这么远的路来求医了。乔夏清就带着药辞谢回去了。半个月之后，乔夏清又来了，一是为了眼病痊愈来道谢，同时他还带着一个姓郭的人来看病，可惜当时王堉不在家，到城里喝酒去了，一时不能回来，他们也就回去了，从此，王堉再也没有见过乔夏清。以上就是本期节目的全部内容，感谢大家收看，我们下次再会，拜拜！方便的话，动动您的金手指，点亮右下角“在看”，谢谢！原文:----------------------44.阴虚肝郁双目痛楚乔某之子名夏清，忽踵门，先以函入，拆视之，词极文雅谦抑，延之入。问之，已入县庠。据云一别十余年，家道零落，又以嫂氏妒悍，避其虐，舌耕于祁县。春来乍得眼疾，两珠痛楚，夜则尤甚。易数医，无少效。因忆前治家君之病，甚有确见，故特来请治。余拨其眶视之，则黑珠周围起白膜，带二三红血点。诊其脉，则左关弦滑，尺微细。乃曰，此阴亏肝郁也。幸未久，尚无害。若再迟数月，则生外障，翳膜遮睛，则揭去匪易。乃先开一疏肝散，又继以杞菊地黄汤，二方并付之。告之曰：先服疏肝散三四剂，痛当止；继服地黄汤不十剂，当无事矣。每晚临卧，以火酒洗之，避风寒辛热，遥遥数十里可勿再来省往返也。夏清揖而去。半月后，忽自称谢，渭目疾痊愈，专申感悃，并偕邻村郭某来云，亦有病求治，余适在城中宴会，未及见，后不果来。经方才叔

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